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Autorização |
| Nome: |
| Matrícula: |
| E-mail: |
| Agência: |
Conta Corrente: |
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Autorizo a AGEPA a debitar da minha conta corrente acima
citada o valor de R$____________________, no dia 25 de cada
mês, referente a mensalidade.
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| Assinatura: |
| Telefone: |
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Este
é o formulário para associar-se a AGEPA. Favor imprimir o
formulário, preencher, assinar e enviar via malote para a
Agência PUC, a/c GG Cristovão Freitas
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